与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多，最常见的有：
(1)大量失血如炸伤(炮弹、地雷)引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。
(2)心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止；
(3)遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙；
(4)心脏损伤(或受压)导致心脏的血液回流及搏血障碍；
(5)弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞(组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等)，造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少。
尽管如此，指战员在受伤的第一时间能得到及时有效的处置及后送，以及后方 医院 的进行及时、准确、有效的处理，许多伤员是可以避免致残甚至死亡的，其中正确估计失血量，及时、准确、有效的输液输血(包括合适的晶胶液体和血液成份)是极其重要的。
一、怎样估计失血量和血容量
（一）院前失血量的评估
所谓失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对 科学 、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。为了能够准确评估失血量，必须对患者入院时全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。
1． 观察法
观察伤员入院后全身情况，包括皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)作一基本评估，并对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。伤员入院后及时测量和记录未经任何处理前的BP和HR非常重要，可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计(表1)，为及时处理和救治不仅提供依据，还成为证据。若快速 计算 患者休克指数(SI=HR/BPs)，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况(表2)。若能进行实时监测生命体征、计算SI，结合全身观察，应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。
此外，也可根据受伤部位对出血量作一评估，例如闭合性骨折时，骨折断端出血量估计：前臂骨折，出血400~800ml。肱骨骨折，出血500~1000ml。胫骨骨折，失血700~1200mL。股骨骨折失血1500~2500ml。胸椎或腰椎骨折，失血500~1000ml。如合并有大面积软组织损伤，失血量必然更多。
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表1 判断战伤休克的程度及估计失血量△ | |||
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休克程度* |
轻(代偿期) |
中 |
重 |
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神志 |
清醒 |
淡漠 |
模糊 |
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肤色，温度 |
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苍白，厥冷 |
灰白，湿冷 |
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浅静脉 |
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收缩，变细 |
萎陷如索 |
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脉搏(次/分) |
稍快 |
100～120 |
＞120，细弱 |
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收缩期血压 |
正常 |
70～90，脉压窄 |
＜70，脉压更窄 |
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尿量 |
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尿少 |
＜25ml/h |
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估计失血量(ml)** |
600～800 |
800～1600 |
＞1600 |
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失血量占总血容量(%) |
20 |
35 |
＞40 |
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*轻度休克为休克代偿期，中、重度休克为休克失代偿期。 **以血容量为体重的7%计算，例如 △ 参考 野战外科学及外科学，略加修改。 | |||
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表2 SI*与失血量的关系 | |
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SI |
估计失血量 |
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1.0 |
1000 |
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1.5 |
2000 |
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2.0 |
>3000 |
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*正常值：0.5~0.7 | |
1． 测定Hb或Hct法
如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。
1
对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说，由于能测得术前正常Hct值，不仅能较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)，为科学、合理、规范使用血制品提供依据。
（二）院内失血量的评估
1．实际失血量的估算
2
2．确保目标Hct状态下失血量的预计
3
或：
4
3．显性失血量的评估
（1）浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：
5
（2）吸引液中失血量的计算
1) 容量测定法
6
此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。
2) 吸引液Hb测定法
7
手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式6~7)，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测Hct和Hb的变化。但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有好处，反而有感染血源性传染性疾病的可能。然而，由于对失血量估计严重不足，出现严重的血债(如Hct<20%或Hb<6g/L)，可随时危及患者的生命安全，重者可引起致残或死亡。因此，如何正确估价失血量，对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。 影响 临床工作中显性失血量评估的因素有：①创面出血或渗血流至敷料、 治疗 巾或地面上的显性失血；②渗出血的质量即渗出血中Hct或Hb水平，后者受原有体内Hct或Hb水平，血液稀释情况的影响；③冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量。
4． 非显性失血的评估
主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。其它如经气道、皮肤丢失的水份。
（三）血容量的评估
容量的概念包括血容量和体液容量两个方面。血容量按体重7%计算，体重50Kg的成年人血容量为3500ml。细胞外液(ECF)量为体重20%，约1000ml。这部分细胞外液电解质含量与血浆相等，但蛋白质含量低。在出血性休克和治疗过程中，ECF起着重要的作用，在估计血容量时应同时注意ECF容量。
从以往只重视血压改变为重视容量，是一大进步。过去30多年，以中心静脉压(CVP)动态地观察心排血量、血容量和周围血管阻力三者关系，积累了丰富经验。但在战伤救治条件下，测CVP受到条件限制，可依靠 分析 伤情和临床体征估计血容量变化。
伤员到达后，首先应根据伤情和体征大略估计失血量，初步确定抗休克、麻醉和手术方案。在抗休克及麻醉手术过程中，再根据伤员对治疗的反应，反复评估失血量，血容量丢失有看得见和看不见的，对看得见的容易引起注意，但对看不见的则易被忽视。在战场上或运送途中血容量的丢失，更难以估计。例如大腿中部明显肿胀，其中含液体量约1000~1500ml，再加骨折端出血量，看见和看不见的血容量丢失可达2500~4000mL。曾见一侦察员，地雷炸伤双下肢，未进行液体复苏，直接送入X线室照片，照片完毕，战士已牺牲。对失血量及其严重性的估计不应掉以轻心，一般情况下对实际失血量往往估计不足。胸腹腔内、腹膜后大出血，大面积烧伤时大量液体渗等，由于未看见血液向体外“丢失”，或“隐藏”于第三间隙，更可能对低血容量估计不足。
看不见的血容量改变分绝对和相对两种，烧伤和骨折的例子是绝对的血容量改变。相对血容量改变较易忽视，例如血管扩张、血管床容量与血容量不相匹配，就显得血容量不足，常见于腰麻和硬膜外麻醉及 应用 氯丙嗪或硫贲妥钠使周围血管扩张时。对代偿期休克伤员，周围血管骤然扩张可致血压锐降，甚至引起循环骤停，这就是在绝对血容量减少的基础上加上相对血容量不足的例子，应引起密切注意。这正是战伤麻醉初期处理不宜选用椎管内麻醉及硫贲妥钠、氯丙嗪类药物的原因。1942年珍珠港受袭击，当时使用硫贲妥钠静脉麻醉，伤员病死率甚高。这是因为硫贲妥钠抑制心肌和扩张周围血管，在低血容量条件下循环系统受抑制，再并发喉痉挛、呼吸抑制。所以曾称硫贲妥钠为杀手，是战伤休克麻醉失误的一个明显例证。
周围静脉张力增中，静脉血管收缩，是反映低血容量的较敏感的体征。因为静脉系统(容量血客)占全身总血容量60%~75%。当创伤和失血时，交感肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，周围静脉收缩，使静脉系统内血管床缩小，以适应减少了的血容量。休克时，周围上动脉(阻力血管)也收缩，所以周围血管变细、皮肤苍白、皮肤温度降低等都是血容量减少的征象。脉率加速是对回心血量减少的代偿反应，是低容量的表现，故应结合伤情，根据临床体征对血容量的丢失作初始判断，然后反复评估以修正最初印象，尽量符合实际，以纠正偏差。
CVP测定对评估血容量是有价值的参考指征，基本上能动态反映有效血容量是否合适。因为CVP是反映心收缩力、周围阻力和血容量三者的动态关系。CVP正常值为5~12cmH2O，CVP偏低为血容量不足而心功能正常，CVP增高常是血容量过多或心力衰竭。但是CVP只反映右房压，低血容量时以左房压最敏感，因此以CVP反映右心功能滞后于左房压，但能间接反映静脉回心血量。测左房压技术上有困难，一般以肺毛细血管楔压(PAWP)间接反映左房压，漂浮导管可以测量PAWP以前一系列压力(右房压、右室压、肺动脉收缩和舒张压)，PAWP反映左心室前负荷和右心室后负荷。插入漂浮导管还可以用热敏稀释法测定心输出量(CO)，据此可计算血流动力各项参数，例如肺血管阻力和周围血管阻力。CVP对于了解血容量、心脏收缩功能和周围阻力(循环功能三大支柱)有重要的参考价值，更能有针对性地治疗休克。以往在战伤救治中未普遍测CVP，近20年来技术和装备均有较大的进步，在治疗重症休克及其并发症中，充分利用先进的监测手段，定能获得更好的抗休克治疗效果。
前文已讨论了容量概念如果能了解灌流状态，就能较客观地了解组织供氧状态。外周阻力(SVR)间接反映组织灌流状态，外周血管阻力计算公式：
SVR＝平均动脉压－中心静脉压/心输出量
也可根据临床体重了解周围特环状态：①四肢肢端温度和颜色；②尿量是反映组织灌注的办好体征。