1 病历摘要
患者，男，65岁。无明显诱因反复出现上腹部隐痛3年，近2个月体重明显减轻，近1周来症状加重，呈阵发性剧痛，无发热、呕吐、腹泻、黑便等症状。曾在外院诊治，未见明显好转于2005年入我院。曾于1990年因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除术。查体:体温36℃，发育正常，营养中等，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹平软，右上腹见一长约5cm纵形手术瘢痕，剑突下压痛较明显，肝脾未触及。实验室检查:白细胞总数10×10 9 /L，血沉53mm/h，肝功能及肾功能未发现异常。十二指肠镜检查示:黏膜呈片状糜烂，表面质脆易出血，局部肠壁僵硬，蠕动差，病变波及肠壁全周，管腔狭窄，进镜受阻，远端病变无法观察。术中经过:术前准备与一般胃、十二指肠手术相同。取右上腹直肌切口，进腹后探查见胆囊切除，无胃、十二指肠溃疡，胆总管无结石或扩张，胰腺无慢性炎症，并做相应处理。术中见球部一巨大憩室，大小约13cm×12cm，与胆囊床粘连，游离十二指肠和胰头，并将其向一侧翻起，在十二指肠寻找肿瘤。肿瘤位于降部内侧后方，大小约2cm×3cm，呈分叶状，与憩室相距6cm，游离憩室时紧贴憩室解剖，以钝性分离为主，自憩室底部向体部分离，直至游离到憩室颈部。见憩室孔约0.2cm，显露憩室颈部周围肠壁肌层，于颈部切开黏膜层，边切开边以1号丝线间断缝合十二指肠黏膜，然后再间断缝合肌层。在十二指肠前壁斜行切开，显露乳头肿瘤，紧贴乳头切除肿瘤，术中冰冻病理回报十二指肠乳头管状腺瘤，行乳头成行术，术毕。
2 讨论
十二指肠憩室与十二指肠乳头肿瘤临床各自发病较为常见，而二者同时发病较为少见。十二指肠憩室多发于十二指肠降部内侧壁，尤以十二指肠大乳头附近为最多，其原因是胚胎早期从肠管突出1个以上的肝芽，通常除其中1个肝芽形成胆总管外，其他的肝芽均消失。如有第2个肝芽存留，则从肠壁上形成1个盲突，即为十二指肠憩室。其特点是由黏膜、黏膜下层及浆膜层组成，缺乏肌层。而继发性憩室多位于十二指肠上部，常因炎症粘连牵拉引起，其壁内含有肌层。十二指肠憩室较为多见，国内报道可达3%～4% ［1］ ，国外 文献 报道为5%左右 ［2］ ，本病常见于中老年人。将距乳头开口2～3cm以内（距乳头1～2个环形皱襞以内）的憩室称乳头旁憩室（含乳头位于憩室腔内的）。本例憩室距乳头约6cm，为非乳头旁憩室。十二指肠憩室常可引起胆胰疾病， 研究 发现50岁以上十二指肠乳头旁型憩室患者胆石症发生率可高达86%，与无十二指肠乳头旁型憩室的对照组相比，胆石症发生率明显增加。