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临床药师参与1例肾病综合征并严重低蛋白血症患者的药学监护

来源:论文联盟  作者:刘观林 [字体: ]

临床药师参与1例肾病综合征并严重低蛋白血症患者的药学监护

1资料与方法
  1.1临床资料
  患者,男性,32岁,体重60 kg,因“反复颜面及双下肢水肿10年,再发1月”入院,诊断为肾病综合征,乙肝病毒携带。此次发病在当地医院检查发现低蛋白血症及蛋白尿,具体值不详,经激素治疗后效果不佳。入院查体:体温36.4 ℃,脉搏109次/min,呼吸20次/min,血压135/90 mmHg。神志清楚,精神偏差。颜面部浮肿,右手中指、食指甲床见淤血。眼睑浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,对光反射灵敏。颈软,无抵抗,心率109次/min,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。移动性浊音阳性,肾区位置无叩痛。双下肢中度水肿。
  1.2治疗过程
  入院即给予:①甲泼尼龙琥珀酸钠(40 mg,静脉滴注,1次/d)抗免疫;②先给予白蛋白注射液(10 g,静脉滴注,立即)扩容后,再加呋塞米注射液(40 mg,静脉推注,立即)联合消水肿;③阿托伐他汀钙片(20 mg,口服本文由论文联盟http://www.LWLM.Com收集整理,每晚上1次)调节血脂;④拉米夫定片(100 mg,口服,1次/d)抗乙肝病毒;⑤碳酸钙D3片(0.5 g,口服,2次/d)预防骨质疏松;⑥奥美拉唑肠溶胶囊(20 mg,口服,1次/d)护胃。第2 d:查血生化:ALT 11 U/L,AST 18 U/L,白蛋白7.6 g/L,补体C3 42.99 mg/dl;凝血分析:活化部分凝血活酶时间63.10 s,(AT3)AT-Ⅲ 56.6%,D-二聚体1.26 mg/L;尿蛋白阴性。第3 d:查尿总蛋白为49.95 mg/24 h,复查血分析正常;第8 d:复查血分析正常;血生化示钙1.64 mmol/L,白蛋白10.2 g/L,肾功能正常;尿分析示尿蛋白(+);查尿总蛋白668.2 mg/24 h。
  2用药分析及药学监护
  药师一方面与患者进行交流,询问患者的现病史、既往病史、用药史和过敏史,并做好生活、饮食教育;另一方面与经管医师进行沟通,结合检查结果、临床诊断和初诊治疗方案,制定出相关的药学监护计划。重点对抗免疫、利水消肿,降血脂、抗乙肝病毒的药物选择进行分析讨论,以及对药物的相互作用、剂量、给药途径以及可能出现的不良反应进行监护。
  2.1糖皮质激素的应用
  肾病综合征的治疗通常以糖皮质激素泼尼松抑制免疫为主。但是,甲泼尼龙琥珀酸钠与泼尼松相比有明显的优势:①效价高,能够较快地降低患者的尿蛋白水平及提高患者的血浆白蛋白的水平;②与血浆蛋白的结合较少,低蛋白水平时对其血药浓度的影响小;③盐皮质激素样作用弱,水钠潴留副作用较小[1-2]。故临床药师建议使用甲泼尼龙琥珀酸钠。激素在用于肾病综合征时应足量,甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注或推注时,一般计量每次10~40 mg,最大剂量可用至根据患者的体重30 mg/kg来确定。该建议医师采纳,给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40 mg/d,患者病情得到有效控制。
  长期应用激素会减少胃黏膜分泌,使胃黏膜自我保護与修复能力降低,诱发胃溃疡而影响进食高蛋白,进而影响低蛋白血症的改善,故临床药师建议给予奥美拉唑预防消化溃疡的发生,严重低蛋白极易造成其血药浓度偏高而发生不良反应,因此建议每天给予1次最小的口服剂量20 mg;为预防长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松,临床药师建议加服碳酸钙D3片。主管医师同意并采用了以上方案,整个治疗期间未发生消化系统不适,凝血功能异常等不良反应。
  2.2抗凝药物的应用
  NS患者体内往往处于高凝状态,且高凝状态的强度与低白蛋白血症的严重程度也有关,在血浆白蛋白(Alb)<20 g/L时,血栓栓塞的危险性大大增加[3]。本例患者入院时白蛋白只有6.8 g/L,为严重的低蛋白血症,更应积极进行抗凝预防。
  目前本院常用NS预防性的抗凝药物主要为低分子肝素及华法林,但华法林治疗窗窄,与多种食物及药物存在相互作用,且容易结合血浆蛋白[4]。在严重的低蛋白血症的情况下,剂量与效应的关系无法预测,明显影响其疗效及增加不良反应的发生。另外,使用华法林需频繁监测凝血功能。而低分子肝素与血浆蛋白亲和力不高,严重低蛋白血症对其血药浓度影响不大,故其抗凝效果相对稳定,治疗时一般无需实验室监控凝血功能。医师综合考虑后,给予低分子肝素钙4100 U/d抗凝预防治疗,整个治疗期间未出现凝血功能异常。
  2.3降脂药物的应用
  高脂血症是NS主要临床特征之一。研究表明,持续的高脂血症不仅能增加动脉粥样硬化和冠心病的危险,而且可引起肾小球硬化,加速肾功能的损伤,高脂血症的治疗是相当必要的[5]。患者入院时总胆固醇6.8 mmol/L,甘油三酯2.67 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.86 mmol/L,提示高血脂。
  在选择降脂药物时,医师习惯性给予最为经典和有效的降脂药物阿托伐他汀钙,其能够高效地竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶还原酶(HMG-CoA)而发挥调血脂的作用。但值得注意的是:该患者血浆白蛋白极低,而阿托伐他汀的蛋白结合高达98%以上,这会明显地增加血浆中游离的阿托伐他汀分子含量,进而大大增加了肝毒性和横纹肌溶解等不良反应的发生[6]。因此,临床药师嘱医师密切监测患者肝功能和肌酶,每隔5 d查1次。整个治疗期间,患者未出现未厌油、小腿胀痛等不适。此外,肝细胞中HMG-CoA中还原酶在夜间活性增高,晚间睡前他汀类药物可产生最大降脂效应。嘱患者每晚睡前口服阿托伐他汀钙片1片。

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